「偏鄉人才培育助學金」申請表 – 台灣偏鄉教育關懷中心

申請別*

新申請
續申請

第一部分：個人與家庭現況資料

學生申請人資料

姓名*

性別*

男
女

監護人*

出生年月日*

身分證字號*

大頭照*

請上傳個人正面清晰之大頭照(約2吋即可)
支援檔案格式：jpg, gif, png

原單位*

目前就讀學校（請填寫學校正式名稱[全銜]）*

科系*

年級*

學號*

學生郵局帳號*

請提供與附件存摺影本一致之帳號

帳戶所有人之身分證字號

若提供非學生本人之郵局帳號則須填寫本欄位，並附上帳戶疑慮證明連同申請資料寄出

學生電話*

家長電話*

戶籍地址*

通訊地址*

學生E-mail*

Facebook用戶名稱*

「輔大-元大「夢想起飛」人才培育計畫」臉書社團*

我已加入臉書社團

我已知道申請此助學金必須加入臉書社團：「輔大-元大「夢想起飛」人才培育計畫」，以接收重要訊息與公告。

緊急聯絡人*

與學生關係*

手機/住家電話*

以上電話、地址及E-mail請提供常用且實際可聯繫到本人的資訊。（如期間有更改，請隨時告知）

其他補助情形

是否獲得軍公教子女之政府補助學雜費*

是
否

類別*

若無請填「無」。

金額*

若無請填「0」。

是否獲得教育部各類就學優待減免學雜費*

是
否

類別*

若無請填「無」。

金額*

若無請填「0」。

是否獲得校內外各項獎助學金補助*

是
否

類別*

若無請填「無」。

金額*

若無請填「0」。

本學期是否辦理上列各項補助費及獎助學金請確實填報，若有填報不實者，得取消申請資格。

申請人「個人」每月支出情形

貸居校外租屋費(元/月)*

若無請填「0」。

請說明外宿原因*

若無請填「無」。

生活費(元/月)*

生活費來源*

貸款
父母
親友
打工

學雜費(元)*

學雜費來源*

貸款
父母
親友
打工

特殊醫療費(元/月)*

若無請填「0」。

原因*

若無請填「無」。

其他(元/月)*

若無請填「0」。

請說明*

若無請填「無」。

上學期學業總平均*

例：若本學期為110-2，上學期請填入109-2之總平均，下學期則填入110-1之總平均。

下學期學業總平均*

有無打工*

有
無

時薪(元/時)*

打工內容（性質）*

每週時數*

打工地點*

是否接受過本助學金*

是
否

若不實回答，則取消申請資格。

曾接受之學年與學期*

若您曾接受過本清寒助學金，請詳細列出曾接受之學年與學期
例如：100學年上學期、100學年下學期、101學年下學期

家庭現況

成員*

家人稱謂	姓名	存歿	年齡	健康狀況(正常/疾病/殘障)	就業狀況	每月收入

一欄限填一人，請利用欄位最後的加減符號自行新增欄位。

兄弟姊妹共幾人*

不包含自己的兄弟姊妹人數。

就業中人數共幾人*

居住狀況*

租屋
自有房屋(有貸款)
自有房屋(已繳清)
其他

租金或貸款(元/月)*

其他請說明。

參與「教育關懷服務與成長營」經歷

教育關懷服務與成長營經驗*

偏鄉人才培育成長營
返鄉/校服務
未參加過返鄉/校服務
其他志工服務
教育部數位學伴計畫

偏鄉人才培育成長營*

請填寫於？年？月，參與過偏鄉人才培育成長營共？次

返鄉/校服務*

請填寫於？年？月，參與過返鄉/校服務

名稱*

未參加過返鄉/校服務原因*

其他志工服務*

教育部數位學伴計畫*

請填寫於何所大學進行服務？

服務時間與小學伴單位*

例如：110-1/南澳國小

第二部分：個人生活與學習概況

以下填寫之內容將列入申請態度考量，請注意錯字及標點符號，切勿複製貼上。

一、家庭狀況概述(近一年)*

家庭氛圍、家庭成員近況、經濟狀況、突發狀況

二、學習成長與未來規劃，請詳細敘述

(一) 課業方面*

(二) 生活視野/人際關係*

(三) 未來規劃*

(四) 其他(感言)*

三、近期規劃與檢視

(一) 本學期自我要求與期許*

(二) 前一學期達成檢視*

若您完成填寫所有資料，且再三確認內容無誤，請點選下方「送出申請」按鈕。
等待約10~20秒的時間，系統將自動進行線上申請表PDF檔信件發送程序，
您將於您所留下的電子信箱中，收到一封通知信件，請耐心等候，勿重複點選送出按鈕。
若過了一天仍未收到信件，即可能為電子信箱填寫錯誤，請再次進行填寫。

收到【線上申請表PDF檔】後，請將其列印並與其他申請文件一併寄出。
如有疑問，請與本中心窗口聯絡，(02)2905-6413。